Zamów receptę

Formularz zamawiania leków stałych

Po złożeniu formularza recepty zostaną wystawione w ciągu 7 dni roboczych. Recepty otrzymasz jako 4-cyfrowe kody SMS-em. Kod + PESEL okaż w aptece.

Przez niniejszy formularz można zamawiać wyłącznie leki stałe. Należy wypełnić wszystkie pola oznaczone czerwoną gwiazdką

Dane zamawiającego

Imię i nazwisko

Nr telefonu

Pesel

Wzrost (w cm)

Waga (w kg)

Czy jesteś osobą palącą?

TakNie

Lek oraz dawka

Oświadczam, że w/w leki są stale przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez NZOZ Wielospecjalistyczna Przychodnia BARTODZIEJE moich danych osobowych w celach związanych z wystawieniem recept.

Powyższe oświadczenia dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta zamawiającego recepty. Podstawa prawna: art. 42 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.).